509 Units, 1976 Muestra para ensayo. Anverso, un escudo del imperio español y otros elementos. Reverso, primer modelo sin imprimir, segundo modelo impreso. Impresor: Fábrica Nacional de Moneda y Timbre. Tamaño: 153 x 92 mm.

Conocemos 5 tipos de ejemplares en un solo color, verde, naranja, gris, marrón y violeta; tres bicolores, azul/naranja, marrón/violeta y verde/verde obscuro y uno policolor; también conocemos un ejemplar con impresión parcial.